用国际视角看中国医改(朱幼棣)

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用国际视角看中国医改(朱幼棣)

来自：MACD论坛(bbs.macd.cn) 作者：wsw057 浏览：6986 回复：1

人物简介：朱幼棣，浙江黄岩人，学者、作家、高级记者、**党员，享受国务院津贴专家，首届地球奖、中国新闻荣誉奖获得者，被称为“现代都市硕果仅存的士大夫式的传统知识分子”，著有《大国医改》、《后望书》等书籍。曾为新华社著名记者、国务院研究室社会发展司司长。现任中国医药(行情 消息 资金)企业管理协会高级顾问。

   自医改新政实施以来，我国医疗卫生体制改革正在逐步推进，并取得了一定成绩。但从国际角度来看，与之相比，中国医药(行情 消息 资金)领域还存在很大的差距，不能盲目自满和盲目乐观。更关键的是，我国应该通过借鉴和学习，追赶世界改革和发展的潮流。 当前，日本、美国、英国、法国、德国以及香港、台湾都已经建立了现代医药制度和适应现代的药物生产、流通制度。特别是药品的流通市场，发育比较完整，且结构趋同。相比之下，我国的医药流通也承载了医药、医疗领域利益的转移，包括回扣、洗钱等其他的行政费用，由此导致了整个医药产业链的严重扭曲。
    这八个国家及地区的医疗卫生体制，呈现出了很多共同的特征：首先，尽管时间不一，但都实行了医药分离管理，并建立起了以药师为重心的药事服务业。香港可能没有医药分开，但是其医院实行了门诊医疗费用限制政策。
    其中，日本社会药店的药品销售已经达到68%左右，住院和社会的药品销售更是达到90%，只有10%的药品销售在医院里面。日本是一个岛国，居民比较分散，在这种情况下，医院的规模很小也比较分散。所以，从1992年实行医疗卫生体制改革以来，在二十年内，日本基本上实现了医药分业。
     就现状来看，中国是很少的几个没有实行医药分离的国家之一；而从未来的医疗卫生体制改革的方向来看，世界各国都这么走了，中国必然且必定要沿着这条路走。其次，这些国家及地区的社会药品的零售业比较发达，社会药店承担了门诊药房的作用，这有利于药品费用由保健机构与药店直接结算，切断了以药养医的路径。根据资料显示，早在上世纪70、80年代，东南亚的很多国家和地区，包括台湾、日本、韩国医药流通业的混乱情况也跟中国大陆很相似，医药回扣很多。经过近一二十年的改革，这种现象已经完全制止，不正之风得到了彻底的扭转。从当前韩国、日本、台湾和香港的医疗体制来看，中国大陆与其相差至少十年以上，甚至是二十年。在这种情况下，我们完全没有盲目自满和盲目乐观的理由。
     我国医疗卫生体制机制的差距体现在很多方面，比如说近四年来，医药流通行业的混乱现象和不正之风并没有好转。十八大提出，2020年“双倍增”计划如果能够顺利实现，我国就已经达到了中等收入国家的水平。但是，世界所有中等收入水平国家的医疗体制机制都不是我国这样的。因此，如果我国医改目标不能实现，极有可能会拖全面建设小康社会的后腿。在这种情况下，医改任重道远，时间很紧迫。再次，医保体系改革必须重视起来，控费成为医保可持续运行的关键。现在社保部门甚至整个医保体系不作为的思想很严重。中国的医保体系不改革，就不能够对医疗卫生服务实行监控作用。而且光管报销，不管筹资，特别是筹资要不靠国家财政拨款，要不靠地方财政部门从工资里面扣，对医疗服务、医生处方、医院的支付、用药完全没有很好的监督作用。最后，需要强调的是，药品流通企业数量与流通服务业发展水平并无必然联系。日本的一家药品流通企业，尽管是全国四强之一，但是在基层还有几百家跟它一起合作的流通企业。我们常提做大做强，但规模做大了，却未必真正实现做强。更关键的是，在药品流通领域，上述国家及地区都是通过市场竞争最后实现了市场集约化。这告诉我们，不能通过政府行为简单地把流通企业做大做强。
     其实，我们对国际医药行业的了解存在欠缺和误区。上述国家及地区基本上都是中等发达国家的水平，但也基本达到了全民医保国家的水平。我国虽然也称已经实行了全民医保，但实际上，全民医保的国家就应该取消基本药物这个概念，应该由国家药物政策来替代基本药物。
    在这种情况下，再挑出来三百种或者五百种药品没有任何意义。上述国家及地区就都全没有基本药物这个概念，他们的绝大多数处方药都进入“目录”，而且是定药品而不定生产企业。而我国的药品招标，不但定了药（定药的时候还有独家品种），连生产企业都要定。因此，要真正实行全民医保，从现在开始，就该由国家药物政策来替代基本药物制度，用医保付费目录来替代基本药物目录。
    而对于药品医改和医药流通保障体制的思考，我国现在到了非常重要的关头。下一步改革应该怎么走，关键是做好顶层设计，因为自我改革的动力远远不够。我们不要老是强调中国的特殊性，其实中国没有什么特殊性，世界上大国多的是，完全可以按照国际上通行的做法、成功的经验来推进医疗卫生体制改革。这不是政治体制，而是一个行政管理体制，是可以做到的。
    因此，一是必须建立一个强有力的以健保为重点的政府机构，卫生部门自己来推动公立医院的改革已经很费劲，没有一个顶层的设计还是做不成事；二是加快医药分离，并将其作为一个中期目标；三是公立医院改革中要落实公立医疗机构的独立法人和社会法人的治理制度，把建立现代医院体系作为一个重点的目标；四是建立和完善国家药物制度，完善并落实药品的分类管理，明确药房作为一个专业服务的属性，在近期改革中应该开展药师立法和制度的建设；五是认真转变政府的职能，进一步减少行政审批，改革现行的基本药物目录和政府招标采购制度，改变政府对经济活动的直接干预。
    总之，无论与欧美发达国家，还是与周边台湾、香港、日本、韩国等国家和地区相比，我国的健保和医疗卫生体制，以及药品流通体系和医药卫生服务体系都存在很大的差距。十八大提出2020年建设小康社会的宏伟目标，对医改和完善医保体系也提出了新的要求。时间紧迫、时不我待，只有大家共同努力深化改革才有可能追赶世界改革和发展的潮流。(文章根据朱幼棣公开发表的言论整理而成)